FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE (“dolore al capo”)
Emicrania: un tipo di cefalea
Cefalea: patologia molto comune, nelle forme più gravi è molto invalidante.
Il picco della maggior frequenza è nella popolazione adulta tra 35 e 45 anni. È in aumento nei bambini.
Negli adulti l’incidenza è 15-20%
Colpisce in maniera diversa i due sessi, molto più frequente nelle donne che negli uomini, 3 volte di più. Al di sotto dei 12 anni la differenza di sesso non si riconosce.
Ci sono diversi tipi di cefalea: primaria e secondaria
Primaria: non c’è una causa riconoscibile
Secondaria: si può sapere cosa c e alla base della cefalea. Cefalee molto intense in persone che non ne hanno mai sofferto possono essere alla base di tumori cerebrali, aneurismi cerebrali, emorragie cerebrali, ci sono anche cefalee su base iatrogena (per es con l’uso di analgesici), cefalee legate ad infezioni, a disturbi psichiatrici, legati al mal posizionamento corporeo o della masticazione. Tolto il sintomo sparisce la cefalea.
Cefalea muscolo-tensiva: la più frequente (70%). Caratterizzata da un dolore sordo, di solito è bilaterale, colpisce nuca e collo e poi estendersi a tutta la testa, oppure a fascia. Chi soffre non lamenta intolleranza di luce e rumori. È la meno grave e risponde bene ai FANS
Emicrania: ¼ può essere con o senza aurea. È monolaterale, il dolore è lancinante, la persona è insofferente a luci e rumori
Cefalea a grappolo: solo 1%, il dolore nella sua estensione è limitato, spesso è monolaterale e lancinante, ma interessa solo una piccola parte intorno all’occhio, si accompagna a irritazione della congiuntiva, lacrimazione e decongestione nasale. Il dolore è di intensità 9-10. L’attacco può durare pochi minuti ma è di intensità tale da essere devastante. È detta a grappolo perché gli attacchi si ripresentano periodicamente, sono ravvicinati in uno stesso periodo dell’anno.
Emicrania
La più studiata e ha la terapia più validata, può anche non rispondere ai FANS, ci sono F specifici.
Ha dei fattori scatenanti, per esempio alimentari, dei F (es astinenza da caffeina, F progestinici), dei fattori ambientali (odori e rumori intensi, fattori metereologici), fattori psicologici (stress, ansia, diugiuno, disturbi del sonno).
C’è anche l’emicrania su base genetica, è una channelopatia, il gene coinvolto codifica per una sub unità dei canali al Ca volt dipendenti di tipo neuronale, la mutazione è dominante (basta un allele mutato), si parla di emicrania emiplegica neuronale. C’è un problema nella eccitabilità neuronale
Forme non genetiche: pio darsi che comunque ci sia famigliarità, è una predisposizione genetica e non una mutazione.
La più comune è l’emicrania senza aurea (o emicrania comune): unilaterale, pulsante, si associa a nausea, fono e fotofobia. Il dolore è frontotemporale. L’attacco può durare poche ore ma puo durare giorni, l’intensità può variare. Per dire che è questo tipo di emicrania il paziente tiene un diario con la storia del mal di testa.
emicrania con aurea (o emicrania classica): è più rara. I sintomi sono gli stessi della comune ma si accompagna a sintomi premonitori:
ipersensibilità alla luce/rumore
oscuramento del campo visivo
percezione di linee scintillanti o mosche volanti
la durata degli attacchi varia dalle 4 alle 24 ore
le premonizioni possono avvenire ore o giorni prima dell’attacco
In entrambi i casi c’è una fase algica, un picco e poi una fase di risoluzione. Possono esserci dei sintomi postumi (stanchezza, affaticamento, ipersensibilità alla luce o ai rumori).
Non è la stessa cosa assumere il F quando è ancora lieve rispetto a quando è intenso, prenderlo prima vuol dire cambiare l’attacco (aborto dell’attacco).
Nelle forme più intense può influenzare la vita, sono persone sempre in ansia per la paura che si manifesti.
È un ciclo vizioso.
È stato difficile capire i meccanismi fisio- patologici dell’emicrania, il problema è fare il modello nell’animale.
Gli studi ci dicono che c’entra il contributo dei vasi sanguigni intrafasici, la fase dolorosa è legata ad una vasodilatazione.
Ci sono terminazione nervose che riconoscano questi eventi e che attivino dei neuroni che diano la sensazione dolorosa, si attivano terminazioni sensoriali periva scolari del trigemino.
Rilascio di neuro peptidi dalle terminazioni nervose (es sostanza P, calcitonine gene related peptide (CGRP))
Negli anni si sono sviluppate teorie patogenetiche
teoria vascolare: tutto a che fare con i vasi
Il dolore è stato messo in relazione alla vasodilatazione di arterie. L’aura sembra legata al fatto che la vasodilatazione è preceduta da vasocostrizione
teoria serotoninergica
teoria della spreading depression: riduzione in un area del cervello dell’attività elettrica con poi un aumento del flusso ematico. Cambiamento dell’eccitabilità in alcune aree del cervello.
Sono teorie tutte ancora valide.
Le strutture coinvolte nelle cefalee sono le meningi (sapere i foglietti delle meningi) e i vasi, innervati essenzialmente dal nucleo caudale del trigemino: l’attivazione trigeminale può determinare una vasodilatazione
Il dolore è legato a fenomeni di vasodilatazione che attivano i terminali, dando presenza di se dal trigemino, nervo che innerva gran parte del cervello.
Ci sono fenomeni vascolari e strettamente nervosi, con rilascio di nt e neuro peptidi.
Uno dei peptidi rilasciati durante l’attacco emicranico è GCRP, rilasciato dalle terminazioni nervose, questo può aggravare la vasodilatazione perché ci sono recettore per GCRP in corrispondenza dei vasi, che attivati danno dilatazione.
C’entra la serotonina: la sua concentrazione plasmatica aumenta con l’attacco emicranico
Ci sono dei F che favoriscono il rilascio delle ammine biogene e che possono migliorare l’attacco.
Quali sono i R per la serotonina coinvolti? In tutto sono più di 14, tutti GPCR tranne 5HT3. Per la fisiopatologia dell’emicrania è coinvolto il 5HT1.
Per i pazienti che ne soffrono poche volte all’anno il problema è l’attacco acuto di emicrania. Per chi invece ha attacchi anche settimanali il problema non è tanto quello dell’attacco acuto ma di ridurre la frequenza degli attacchi.
C’è una terapia dell’attacco acuto e una della profilassi (prevenzione per ridurre gli attacchi)