EMESI
Fisiologia
Il vomito e la sensazione di nausea che lo accompagna sono visti generalmente come un riflesso di tipo protettivo che serve per proteggere lo stomaco e l'intestino da sostanze tossiche e dalla loro accidentale ingestione. Il vomito è un riflesso complesso che consiste di due fasi:
• Fase di pre-eiezione, dove si assiste ad un rilassamento gastrico e hanno luogo movimenti retroperistaltici;
• Fase di eiezione, dove si ha una forte contrazione della muscolatura addominale è un rilassamento dello sfintere esofageo per permettere il retro flusso alla cavità orale del contenuto dello stomaco.
Tutto ciò è accompagnato da molti fenomeni regolati dal sistema nervoso autonomo tra i quali la salivazione, cambiamenti vasomotori e tremori. Se il vomito si verifica per un certo periodo di tempo possono variare anche alcuni aspetti comportamentali, possono verificarsi letargia e depressione. Il riflesso dell'emesi è coordinato dal centro del vomito localizzato a livello centrale da zone poste nella formazione reticolare adiacenti al chemoreceptor trigger zone (CTZ) nella area postrema (AP) all'apice del quarto ventricolo e del tratto del nucleo solitario del nervo vago (STN). In questa zona non è presente la BEE, questo permette all'area CTZ di controllare il sangue e il liquido cerebrospinale per quanto concerne la presenza di sostanze tossiche e di inviare informazioni al centro dell'emesi. Una volta integrati questi segnali il centro dell'emesi potrà dare origine a nausea e vomito. Il centro dell'emesi riceve informazioni non solo dell'area CTZ ma anche dall'apparato gastrointestinale, principalmente attraverso segnali provenienti dal nervo vago che passano dall'STN ma anche attraverso afferente splancniche attraverso il midollo spinale. Altri due importanti impulsi arrivano al centro dell'emesi dalla corteccia cerebrale ( soprattutto per quanto riguarda la sensazione di nausea anticipatoria o il vomito dovuto a ricordi sia visivi che odoriferi) e dall'apparato vestibolare (stati di malessere da movimento/ cinetici).
I segnali di output del centro dell'emesi sono efferenze rivolte ai nuclei responsabili di salivazione, funzioni respiratorie e vasomotorie oltre che alla muscolatura liscia e striata coinvolta nell'atto. Il CTZ ha un'elevata concentrazione di recettori serotoninergici del tipo 5HT3, D2 dopaminergici, e recettori per gli oppiodi mentre l'STN è ricco di recettori per encefaline, istamina, acetilcolina e contiene anche recettori serotoninergici analoghi a quelli del CTZ. Tutti questi neurotrasmettitore sono coinvolti nel riflesso del vomito. il vomito è un riflesso molto complesso che ha un preciso ruolo biologico. È un riflesso protettivo
che consente, nell'eventualità dell'ingestione di sostanze tossiche, di poter espellere il contenuto
dello stomaco. I cavalli non possono vomitare perché non posseggono questo riflesso. Lo sfintere
del cardias nel cavallo ha una muscolatura talmente forte da non permettere il reflusso.
L'emesi spesso rappresenta un fenomeno indesiderato. Ci sono due fasi:
• Fase prodromica: caratterizzata dall'insorgenza della nausea, associata a sudorazione fredda,
tachicardia che indicano uno stato di attivazione del sistema simpatico.
• Fase di eiezione: in cui ci sono i conati del vomito e l'espulsione forzata e a volte violenta del
contenuto gastrico attraverso il cavo orale.
Il diaframma deve essere contratto e bisogna fare funzionare la muscolatura in modo contrario al
normale.ce una organizzazione sia anatomica che funzionale alla base di questo riflesso.
Ci sono due zone a livello centrale che regolano il riflesso dell'emesi :
A. Area emetica
B. Area CTZ
Alcuni segnali arrivano anche dallo stomaco, ci sono segnali di tipo meccanico oltre a segnali dal
nervo vago. Anche fenomeni irritativi mandano segnali a queste due zone. Il nervo vago innerva la
CTZ. I segnali arrivano anche dalla area vestibolare, anche il labirinto può mandare segnali a
queste aree quando il corpo subisce fenomeni di accelerazione. Altri segnali che possono attivare
il riflesso sono odori, segnali da aree superiori ovvero dalla corteccia, ci può essere un ricordo che
scatena il riflesso del vomito. Ci sono farmaci che attivano il circuito, spesso sono farmaci che
mimano l'azione dei NT che mettono questo in funzione.
Il sistema è adeguato a rilevare stimoli emetogeni,richiede l'integrazione di questi segnali che
avviene nell'area emetica e CTZ. Il sistema effettore è il sistema nervoso autonomo.
In questo circuito non basta un unico NT, servono molti segnali per l'integrazione. I mediatori sono
tutti NT o neuromodulatori: serotonina, istamina, acetilcolina attraverso recettori M, dopamina e
anche la sostanza P. I recettori sono i recettori M1 per la ach, H1 per l'istamina, D2 per la
dopamina, per la sostanza p il recettore NK1,5HT3 per la serotonina .
Vomitare vuol dire perder liquidi quindi si può andare incontro a disidratazione e scompenso, la
persona potrebbe perde peso, ci sono situazioni in cui il vomito è così violento che le contrazioni
possono portare dalla esofagite a rotture della parete muscolare di stomaco e esofago. Si possono
avere emorragie causate dalla rottura di vasi. Ernie, anoressia, erniazione gastrica.
Il vomito prolungato e violento può portare a conseguenze molto serie per la salute.
Il vomito continuo potrebbe essere segno di ipertensione endocranica da rottura di un vaso
piuttosto che causata da un tumore. Gravi infezioni del SNC danno vomito, la nausea compare in
gravidanza e si parla di gestosi gravidica. Ci sono poi tutte le cinetosi ed infine le nausee
iatrogene. La nausea e il vomito vengono indotti anche da radio e chemioterapia in pazienti
oncologici e si parla di CINM.
Alcuni farmaci inducono, come già detto, nausea e vomito.
• L-DOPA, è un sintomo precoce legato all'azione sui recettori D2 nella CTZ. Quando si da la LDOPA essa viene già convertita in dopamina che legandosi nei recettori nella CTZ causa questo
effetto.
• Oppiacei, è un effetto precoce ma va rapidamente in tolleranza mente la stipsi non va mai in
tolleranza.
• Allopurinolo
• Antibiotici
• Cisplatino, ciclofisfamide (antitumorali)
• Digossina
• FANS
• anestetici gassosi clorurati
Per intervenire sono necessari farmaci che interferiscano con queste vie.
Ci sono farmaci antistaminici per H1, antiserotoninergici 5HT3, e antidopaminergici.1) ANTIMUSCARINICI
è la scopolamina il farmaco più utilizzato. Si usa quando la nausea e il vomito sono lievi. La
modalità d'uso più idonea è quella trans dermica tramite l'applicazione di un cerotto. Ha una rapida
insorgenza d'azione e durata di 4/6 ore. Viene usata nelle cinetosi. Si usa la via trans dermica per
arginare gli effetti antimuscarinici.
Esistono anche vie istaminergiche nel SNC , l insorgenza e il nucleo tubulo-mammillare. Le vie
arrivano a tutto il cervello fino alla medulla.
I recettori maggiormente rappresentati sono quelli accoppiati a proteine G del tipo Alfa q.
2) ANTIISTAMINICI
Difenidramina,dimenidrato,cinnarizina,prometazina. Questi farmaci hanno insorgenza d'azione
più lunga ma una emivita maggiore. Vengono usati per situazioni che coinvolgono l'orecchio e nei
casi di Gestosi gravidica. Il maggiore effetto collaterale è la sedazione.
3) ANTIDOPAMINERGICI
Uno dei più noti farmaci antiemetici è un D2 antagonista, la metoclopramide.questi farmaci
vengono usati per ridurre il vomito indotto da L-DOPA. I due centri regolatori del vomito non sono
protetti da BEE quindi i farmaci non necessariamente devono essere in grado di oltrepassarla.
Questo spiega perché si può controllare il vomito da L-DOPA usando un antagonista D2.
• Percloroperazina
• Domperidone,droperidolo
• Metoclopramide (plasil)
4) ANTISEROTONINERGICI
Nei trattamenti chemioterapici il vomito protratto si accompagna ad una aumento delle
concentrazioni plasmatiche di 5-HT.
La loro invenzione ha cambiato la vita dei pazienti oncologici perché i farmaci delle alte classi
spesso non sono attivi su questo tipo di nausea. Infatti si è visto che il recettore coinvolto in questo
riflesso e il recettore 5HT3.
1. Componente periferica: azione tossica diretta contro le cellule del tratto gi. Le cellule
entorocromaffini rilasciano dopo la stimolazione dei chemioterapici istamina in modo massivo.
Il nervo vago in questo modo invia segnala alle aree emetiche che innescano il riflesso.
2. Componente centrale: i recettori 5HT3 e l'unico recettore della serotonina che è un canale
mentre gli altri cono accoppiati a proteine G. Il recettore è un canale ionico non selettivo ed è
quello che induce il centro del vomito.
I farmaci sono stati creati come antagonisti di questo canale. Il primo farmaco è stato scoperto per
caso, il capostipite e l'ondansetron. Questo farmaco è un potente antiemetico, ci sono poi stati
altri farmaci come tropisetron,granisetron. Questi farmaci vengono detti setroni. Possono
essere somministrati sia per via orale che per ev. Il beneficio di questi farmaci e immenso, le
reazioni avverse sono presenti ma sono lievi. Pin genere sono cefalea e stipsi.
Esistono molti farmaci, il problema è quello di dare il farmaco giusto al paziente giusto. Alcuni dei
setroni sono substrato del CYP 2D6, tranne il senisetron. Alcune persone hanno polimorfismi per
il CYP 2D6 per cui possono essere metabolizzatori lenti o veloci e ciò causa l'insorgere di diverse
emivite per il farmaco.
La famiglia di setroni si è arricchita di una nuova molecola con caratteristiche peculiare. Il
palonosetron è l'ultimo setrone scoperto nel 2006.
I setroni precedenti ad esso erano disegnati strutturalmente molto simili alla serotonina mentre il
palonosetron è strutturalmente diverso da essa. Ci saranno differenze nella modalità di interazione
recettoriale. Tutti i setroni di prima generazione sono racemi mentre il palonosetron presenta un
eutomero (S,S) che ha affinità recettoriale 100 volte maggiore rispetto agli altri. Le caratteristiche
farmacocinetiche sono diverse, ondanserton 4 ore mentre palonosetron 40 ore.
Sembra che il palonosetron abbia anche caratteristiche farmacodinamiche peculiari, esso non è un
antagonista competitivo ma si lega ad un sito allosterico. Il suo legame causa una modifica
conformazionale del recettore, e in grado di favorire l'internalizzazione della recettore. I livelli di serotonina salgono più rapidamente di quelli di altri NT. È responsabile della nausea
precoce dopo la chemio.
Per molti anni si è cercato di trovare molecole antagoniste del recettore NK1 per la cura del dolore.
I farmaci non erano analgesici ma erano potenti come antiemetici. La molecola approvata per
prima è stata l'aprepitant. È un farmaco utile nel trattamento di nausea e vomito indotti da
chemioterapici soprattutto nelle fasi tardive.
Benzodiazepine
Diazepam e lorazepam possono avere una certa utilità in nausea e vomito. Possono essere
efficaci se associati ad altri antiemetici soprattutto nella Emesi da chemioterapici. Sono attivi contro
la emesi anticipata che insorge all'entrata nel luogo in cui è stata fatta la chemio. Se un'ora prima
si somministrano queste benzodiazepine si può controllare il fenomeno.
Piridossina
La vitamina B6 è utile nel trattamento della gestosi gravidica. Ad alte dose provoca neuropatia.
Può essere assunta per os, è un cofattore del l'enzima GAD acido glutammico decarbossilasi.
Cannabinoidi
Il THC è dotato di attività entiemetica. Di sintesi: nabilone e levonantrolo. Sono farmaci attivi
nell'emesi da chemio nei pazienti resistenti ad altri trattamenti. Effetti collaterali: incordinazione
motoria, sedazione, disturbi visivi, xerostomia, vertigini.
Farmaci primari
Ondanserton, metoclopramide, nabilone.
Farmaci secondari
Glucocorticoide+ percloroperazina, ecc
Tutti hanno effetti collaterali.
Sedazione, stipsi, secchezza delle fauci,emicrania, costipazione, disforia.